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Krankenkasse*

 

Ich benötige eine Überweisung zu folgendem Facharzt:

 

Grund der Überweisung:

 

Ich bestelle folgendes Wiederholungsrezept:

 

Medikament 1:

 

Art Tabletten Kapseln Zäpfchen Tropfen

Menge 10 Stück 50 Stück 100 Stück 20 ml 50 ml 100 ml

Medikament 2:

 

Art Tabletten Kapseln Zäpfchen Tropfen

Menge 10 Stück 50 Stück 100 Stück 20 ml 50 ml 100 ml

Medikament 3:

 

Art Tabletten Kapseln Zäpfchen Tropfen

Menge 10 Stück 50 Stück 100 Stück 20 ml 50 ml 100 ml

Medikament 4:

 

Art Tabletten Kapseln Zäpfchen Tropfen

Menge 10 Stück 50 Stück 100 Stück 20 ml 50 ml 100 ml

Medikament 5:

 

Art Tabletten Kapseln Zäpfchen Tropfen

Menge 10 Stück 50 Stück 100 Stück 20 ml 50 ml 100 ml

Medikament 6:

 

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Menge 10 Stück 50 Stück 100 Stück 20 ml 50 ml 100 ml

Medikament 7:

 

Art Tabletten Kapseln Zäpfchen Tropfen

Menge 10 Stück 50 Stück 100 Stück 20 ml 50 ml 100 ml

Medikament 8:

 

Art Tabletten Kapseln Zäpfchen Tropfen

Menge 10 Stück 50 Stück 100 Stück 20 ml 50 ml 100 ml

Ich werde das Rezept, die Überweisung abholen lassen am:

 

Ich bitte um die Zusendung des Rezepts, der Überweisung, an die obrige Anschrift. Einen an mich adressierten und ausreichend frankierten Umschlag habe ich in der Praxis abgegeben.

In jedem Fall habe ich für das aktuelle Quartal in der Praxis meine Krankenversicherungskarte einlesen lassen.

Die gesetzlich vorgeschriebene Praxisgebühr für das aktuelle Quartal habe ich in der Praxis bezahlt, bzw. der Praxis liegt eine gültige Überweisung vor.

Der Praxis liegt ggf. eine gültige Bescheinigung über meine Befreiung von der Praxisgebühr vor.

 

Der Praxis liegt ggf. eine gültige Bescheinigung über meine Befreiung von der Rezeptgebühr vor.

 

Zusätzliche Nachricht an die Praxis bezüglich Rezept, bzw. Überweisung (keine Anfragen):